Agravos à saúde mental das populações crescem em relevância no quadro de morbimortalidade e carga de doença no mundo. A vivência de uma crise sanitária global evidenciou, com clareza, esse problema. O último Relatório Mundial de Saúde Mental (WHO, 2022) revela que, antes da pandemia (2019), um bilhão de pessoas viviam com algum transtorno mental (TM), o que representa 13% das pessoas no mundo diretamente afetadas. Os TM também constituem a principal causa de incapacidades (WHO, 2022). Esta situação, já preocupante em contextos prévios, mostrou evidências de crescimento importante após a pandemia: em 2020, primeiro ano da pandemia, foram registrados aumento de 25,6% e 27,6% nas prevalências dos transtornos de ansiedade e depressão, respectivamente (WHO, 2022). Entre os afetados, 82% viviam em países de baixa e média renda (Low-and-Middle-income Countries - LMIC) e 52,4% ocorreram em mulheres (IHME, 2019). Destacam-se os transtornos de ansiedade e depressão, representando 31,0% e 28,9% dos casos, respectivamente.
Estimativas de 30 países mostraram que 45% dos adultos vivenciaram piora na saúde mental no primeiro ano da pandemia. No Brasil, esse aumento foi de 53%, tornando-o o quinto país com maior piora relatada (IPSOS, 2021). Mesmo antes da pandemia, o Brasil já ocupava posição de destaque entre os países com maior número de casos de TM (WHO, 2017). Dados de 2022 do Covitel (2022) indicam que 13,5% dos brasileiros relataram diagnóstico médico de depressão (era 9,6% antes da pandemia), representando aumento de 40,6% em relação às estimativas anteriores à pandemia.
Esses dados evidenciam que os TM representam uma carga de doença considerável, um evento de larga dimensão. Adicionalmente, as situações recentemente vivenciadas alertam sobre a possibilidade de sua ampliação em curto período de tempo, uma vez que a literatura aponta evidências consistentes de tendência de aumento significativo do adoecimento mental em períodos de crises e emergências de saúde pública (Holmes et al., 2020). Os impactos na saúde mental emergem como um dos mais relevantes, abrangentes, graves e duradouros de uma crise sanitária. A doença e o clima de insegurança que ela produz não afetam apenas o corpo, mas também interfere no funcionamento psicológico, resultando em TM ou agravando a condição de um TM existente. Assim, a morbidade psíquica e os efeitos sociais diretos e indiretos pós-pandemia podem durar mais tempo e afetar uma proporção maior de pessoas do que o próprio vírus (Holmes et al., 2020).
As taxas de suicídio também têm sido afetadas. Recessões econômicas estão associadas ao aumento das taxas de suicídio (Chang et al., 2013) e de consumo de álcool (Lund et al., 2018), provavelmente devido aos seus efeitos prejudiciais no emprego, renda, segurança e apoio social (Lund et al., 2018). Estima-se que 703.000 pessoas de todas as idades tenham perdido a vida devido ao suicídio em 2019 (WHO, 2021). Para se ter uma ideia mais aproximada do problema, cabe destacar que, para cada morte por suicídio, há mais de 20 tentativas (WHO, 2014). Isto evidencia que as já alarmantes taxas de suicídio são indicadoras da severidade do problema, mas que sua dimensão é maior, mais ampla e afeta proporções ainda mais significativas das populações.
O Brasil está entre os dez países com o maior número absoluto de casos (WHO, 2014) e, já em 2016, ocupava a quarta posição entre os países da América Latina com maior crescimento anual de suicídios (WHO, 2017). As crises econômicas e o desemprego podem afetar a mortalidade por suicídio, aumentando os níveis de ansiedade dos indivíduos diante da insegurança alimentar e da situação de emprego, o que torna a dimensão do trabalho um elemento crucial na análise dos impactos decorrentes da pandemia, demandando avaliação cuidadosa de suas características e associação com o adoecimento mental.
Os TM representam a 3ª causa de afastamento do trabalho no Brasil. O trabalho é um dos mais importantes determinantes sociais da saúde em geral e da saúde mental, em particular (Leka; Jain, 2017). Entre 2006 e 2017, foram registrados no SINAN 8.474 casos de transtornos mentais relacionados ao trabalho (TMRT), com crescimento exponencial contínuo e com maior número de casos entre as mulheres (Brasil, 2019). Diversos fatores ocupacionais têm sido consistentemente associados aos TM, com destaque para aspectos relativos à divisão sexual e racial do trabalho e seus sistemas de valorização e poder envolvidos, características da organização do trabalho, assédio moral, violência, ambientes de trabalho com condições precárias, ruído excessivo, com exposição a agentes químicos, como os agrotóxicos (Araújo et al., 2017).
Apesar das elevadas prevalências globais de TM no Brasil mencionadas acima, elas não expressam fidedignamente a situação real. No país há escassez e restrição de dados epidemiológicos em saúde mental, o que dificulta o acesso a informações mais específicas sobre sua dimensão efetiva e os tipos de desfechos relacionados. Este cenário, ainda que precariamente identificado, mostra sua gravidade, explicitando, por um lado, a necessidade de informações dos eventos relacionados à saúde mental para um adequado dimensionamento do problema, e, por outro, a relevância em identificar os fatores que produzem ou contribuem para o adoecimento mental registrado. Parte dos esforços a serem desenvolvidos neste projeto direciona-se a contribuir para o diagnóstico da situação dos TM
em populações trabalhadoras no país e na avaliação de seus fatores determinantes, com foco nas características do ambiente psicossocial e nos indicadores de desigualdades sociais em saúde. Pretende-se, a partir desse diagnóstico, fornecer insumos para ações em saúde mental e tomada de decisões na gestão dos serviços, especialmente para as ações de vigilância na Rede de Atenção à Saúde do Trabalhador no SUS.

Cenários da vida mental afetada: impactos da pandemia nas desigualdades sociais e no trabalho

A literatura tem evidências consistentes dos efeitos da pandemia de Covid-19 no aumento das desigualdades sociais que, por sua vez, produzem incremento das disparidades na saúde. Essa realidade tem sido mais aguda e severa em países de baixa-média renda (Zhenmin, 2021). No caso do Brasil, adicionalmente à essa crise sanitária global e seus impactos, se enfrentou um cenário político e econômico caótico que produziu uma situação ainda mais dramática constatada no número de pessoas afetadas, ultrapassando 700 mil mortes, e que resultou no agravamento das vulnerabilidades sociais de parcela significativa da população. Os impactos foram severos: retorno da fome como problema de magnitude social, piora expressiva na quantidade e qualidade da oferta de emprego (com redução dos postos de trabalho e da remuneração recebida) e ampla precarização das condições de trabalho, observando-se inclusive aumento de situações de trabalho análogo à escravidão. Neste contexto, os problemas econômicos, miséria, dificuldades de transporte, habitação, acesso à escola e cuidados de saúde se intensificaram.
Este conjunto de situações desfavoráveis, por sua vez, afetou diferentemente os grupos sociais, envolvendo situações mais severas entre pobres, negros, analfabetos, pessoas com menor escolaridade e mulheres (Collins et al., 2020; Yang et al., 2020; Inequality.org, 2022) – situação que amplia as vulnerabilidades decorrentes das interações desses marcadores de diferenças sociais. Aqueles que já estavam em desvantagem antes da pandemia viram suas oportunidades de sobrevivência e crescimento econômico prejudicadas, uma vez que múltiplas exposições a fatores de vulnerabilidade potencializam sinergicamente os impactos da pandemia, ampliando as vulnerabilidades prévias e, consequentemente, as disparidades sociais e de saúde. Desse modo, pessoas com vulnerabilidades sobrepostas estão mais expostas a discriminação/ segregação e acesso limitado aos serviços de saúde, o que, em consequência, desemboca em piores desfechos de saúde. A interseccionalidade desses vários marcadores de vulnerabilidade social (gênero, renda, cor da pele/etnia, escolaridade e ocupação) não se traduzem apenas no somatório de efeitos da vulnerabilidade individual, mas permitem uma compreensão mais abrangente da determinação social, identificando processos históricos e estruturais dessas desvantagens (Hogan et al., 2018). A teoria da interseccionalidade permite uma análise crítica dessas múltiplas identidades sociais, que se cruzam no nível individual para refletir sistemas interconectados de privilégio e opressão em níveis macrossocial e estrutural.
Os impactos das vulnerabilidades sociais na saúde estão bem documentados (Marmot, Bloomer, Goldblatt, 2013; Barreto, 2017) e sustentam satisfatoriamente a hipótese de que maior vulnerabilidade social gera piores resultados de saúde em geral e, em particular, piores resultados relacionados à saúde mental (Marmot, Alen, 2020). As prevalências de TM observadas antes e após a pandemia são preocupantes e evidenciam que os agravos se distribuem de forma desigual entre as classes sociais, homens e mulheres, brancos e negros, e são mais relevantes em determinados grupos de trabalhadores. Portanto, possuem níveis de determinação estruturados pela interação complexa de fatores individuais, familiares, comunitários e estruturais que variam ao longo do tempo e do espaço (WHO, 2012). A literatura é consistente na identificação de associação entre as condições e características do trabalho, ou da sua ausência (desemprego), e efeitos adversos na saúde mental das populações.
Na relação trabalho-adoecimento-mental, é possível também observar um ciclo de desvantagens: o adoecimento mental pode representar dificuldades na inserção laboral ou no tipo de trabalho que é acessível. Pessoas com problemas graves de saúde mental têm maior probabilidade de perder o emprego, de serem permanentemente excluídas do mercado de trabalho (OECD, 2012) e ter aumento das despesas com saúde, o que expressa o "ciclo vicioso da desvantagem". Na Europa, as taxas de emprego em pessoas com transtornos mentais comuns são de 60-70%, em comparação com 45-55% para aquelas com TM graves, enquanto as pessoas sem TM têm taxas acima de 70%. Os dados indicam que 55% das pessoas com problemas de saúde mental fazem tentativas mal sucedidas de retornar ao trabalho, e daqueles que retornam, 68% recebem menos responsabilidades, trabalham menos horas e recebem menor remuneração do que antes (OECD, 2012). Este quadro se agrava em períodos de crise econômica. Evans-Lacko et al. (2013) observaram que a diferença nas taxas de desemprego entre indivíduos na Europa com e sem problemas de saúde mental aumentou após o início da experiência de recessão econômica. A diferença foi mais pronunciada para aqueles com baixos níveis de educação – evidenciando, assim, sobreposição de condições desfavoráveis.
Portanto, avaliar a determinação social de eventos relacionados à saúde mental demanda a inclusão dos fatores laborais, não se limitando às pessoas que estão trabalhando, mas também aquelas sem emprego. O desemprego, o estresse econômico e as condições de trabalho penosas são fatores associados aos TM (Araújo et al., 2017) e suicídio (Vieira et al., 2023).
A análise da contribuição do trabalho para os TM posiciona adequadamente essa relevante dimensão da vida, na medida em que a interferência nas condições que produzem estes transtornos nos ambientes de trabalho pode evitar ou reduzir esses eventos, com impacto positivo na manutenção dos empregos e na qualidade de vida dos trabalhadores. Como o adoecimento psíquico no trabalho está associado à queda na produtividade, aumento do absenteísmo e incapacidades (Silva-Junior; Fischer, 2014), sua redução também tem impactos nos gastos econômicos, sociais e de saúde.
Em suma, os grupos mais marginalizados sofrem maior ônus dos impactos das emergências em saúde e recebem menos atenção da assistência médica e da pesquisa, o que amplia seus efeitos adversos. Sem a implementação de intervenções eficazes em larga escala, espera-se um aumento considerável nas taxas de incidência/prevalência, hospitalizações e mortalidade, especialmente para os grupos mais vulneráveis. Investimentos para reduzir os impactos da pandemia nas desigualdades sociais, no sofrimento psíquico, na sobreposição de vulnerabilidades é tarefa urgente, demandando ações imediatas. As ações de vigilância em saúde mental e o reforço de políticas públicas de proteção e prevenção têm papel destacado nesta tarefa.

Monitoramento da situação de saúde mental e trabalho no Brasil: reflexões para estruturação de componentes integrativos de Vigilância em Saúde do Trabalhador e da Trabalhadora

Este projeto tem como um dos horizontes de desenvolvimento futuro do campo saúde mental-trabalho a perspectiva de consolidação de um Observatório. Assim, aspectos que conectam conhecer a agir ganham destaque neste projeto e organizam as parcerias entre profissionais de serviços e das universidades e centros de pesquisa no Brasil. Nessa perspectiva, as contribuições ao campo da vigilância, neste caso vigilância em saúde do trabalhador, ancoram e estruturam as ações propostas neste projeto.
A Vigilância em Saúde do Trabalhador (VISAT) pode ser definida como um conjunto de práticas sanitárias integradas com a finalidade de intervir sobre os determinantes e condicionantes dos riscos e agravos à saúde presentes nos ambientes, processos e formas de organização do trabalho. Dentre as ações, estão as de vigilância epidemiológica e de agravos relacionados ao trabalho; a vigilância de ambientes e processos de trabalho; o monitoramento de indicadores e a articulação de ações de assistência com as de prevenção e promoção da saúde (Brasil, 1998; Brasil, 2018).
O tema vigilância em saúde mental e trabalho ainda é um ponto crítico para a saúde do trabalhador e da trabalhadora. Apesar das evidências demonstrarem que os agravos relacionados ao trabalho se constituem como uma situação de saúde pública importante, dando relativa visibilidade ao problema, ainda se tem pouca atenção no campo prático, visto que a compreensão do papel do trabalho no adoecimento pode ser definida de diferentes formas: para a assistência, o trabalho representa uma ferramenta estruturante da saúde mental; para a vigilância, é um tema complexo, tanto na investigação, quanto na intervenção; para o/a próprio/a trabalhador/a, o trabalho pode não ser reconhecido como um dos responsáveis pelo seu sofrimento ou adoecimento mental. Em conjunto, esses fatores contribuem para que esse tema não receba a devida importância no planejamento de políticas e estratégias de prevenção ou que configurem foco de ações prioritárias em saúde. Portanto, se perpetua a marginalização de um conjunto de agravos à saúde mental, cujos principais determinantes estão nos ambientes de trabalho.
Deste modo, um sistema efetivo de vigilância em saúde mental relacionada ao trabalho, dentre outras questões, precisa articular a rede de atenção e vigilância em saúde, os trabalhadores e trabalhadoras e as políticas públicas direcionadas. Vasconcellos (2018) evidencia dificuldades da VISAT em se estruturar enquanto política, com ações de responsabilidade exclusivas do Estado, e de se consolidar na rede SUS. Ressalta o protagonismo dos trabalhadores e das trabalhadoras, legitimando o seu saber e a sua importância para a VISAT. Gomez et al. (2018) destacam que é por meio da VISAT que se pode transformar a realidade do mundo do trabalho, uma vez que suas ações possibilitam conhecer e intervir nos fatores determinantes dos agravos relacionados ao trabalho, subsidiam a tomada de decisões do Estado, aprimoram sistemas de informação e, devido a sua intersetorialidade e trans/interdisciplinaridade, podem ampliar a atuação do SUS.
Contudo, os desafios para que essas potencialidades se cumpram ainda são significativos. A inserção da saúde mental nas ações de VISAT é um desses desafios (Leão e Gomez, 2014). Dificuldades e limitação da área de saúde do trabalhador para consolidar as ações de saúde mental são expressivos. Para sua superação faz-se necessária a incorporação de estratégias capazes de identificar os fenômenos relacionados ao sofrimento e adoecimento presentes nos ambientes de trabalho, bem como atuar sobre seus determinantes. Experiências que possam conectar as ações de vigilância em saúde do trabalhador (CEREST) e as ações de assistência à saúde mental (CAPS) numa perspectiva de cuidado integral em rede, emergem como iniciativa inovadora e com grande potencial de oferecer soluções criativas e capazes de melhorar a situação de saúde mental de grandes contingentes da população brasileira.
O caminho para conectar essas ações inicia-se com um bom diagnóstico situacional que delimite geograficamente os eventos e que analise os processos produtivos dos territórios delimitados, no intuito de responder às questões de que adoecem os trabalhadores e trabalhadoras, quais as ocupações mais atingidas e os setores econômicos de maior exposição, quais as características que se associam aos tipos de adoecimento identificados. Importante também o diagnóstico da rede de serviços disponíveis e das ações em desenvolvimento. A análise cruzada de demandas de atenção e a oferta e disponibilidade de serviços e ações permite o adequado planejamento e intervenção na situação de saúde mental. Este projeto focaliza atividades nessas perspectivas, reunindo iniciativas para a consolidação de um Observatório em Saúde Mental cujo foco central é fortalecer a vigilância de agravos e das condições laborais que produzem esses agravos.

Observatório em Saúde Mental e Trabalho no Brasil: reunindo esforços para transformar e direcionar ações

Este projeto busca promover o intercâmbio e cooperação em nível nacional para gerar e disseminar o conhecimento científico, considerando um eixo de pesquisa/produção de conhecimento e um eixo de aplicação/intervenção. Pretende-se realizar estudos a partir de subprojetos específicos, para produção de dados e informações sobre a situação de interesse, abordando múltiplos aspectos e dimensões dos problemas investigados. No eixo
de aplicação pretende-se aproximar pesquisadores, especialistas, decisores políticos e gestores públicos. A apropriação e uso do conhecimento produzido para fomento de ações na rede do SUS é finalidade central desta proposta; assim, esforços serão desenvolvidos na produção de insumos para essa tarefa: um subprojeto será desenvolvido com o objetivo de oferecer subsídios às ações em saúde mental a partir das informações e conhecimento gerados nas análises das situações dos agravos em saúde mental. A transferência e apropriação do conhecimento na rede de atenção à saúde mental e trabalho organiza as ações propostas. Assim, os resultados dessas pesquisas devem ser traduzidos em conteúdo de formação/capacitação, ferramentas, metodologias e práticas para apoiar a gestão e as políticas públicas em saúde mental.
O desenvolvimento do Observatório Nacional em Saúde Mental e Trabalho no Brasil será um poderoso instrumento para tomadas de decisão em todos os âmbitos da gestão e representa uma iniciativa inédita no Brasil. Além do pioneirismo, o observatório contribuirá para a difusão de informações basilares para a construção de parâmetros de cunho nacional para as redes de saúde mental e de saúde do trabalhador/a. A produção de conhecimento sobre o adoecimento mental em populações trabalhadoras no país possibilitará uma rede de fluxo de informações e compartilhamentos para aprimorar planos estratégicos para melhoria gradativa das condições de saúde mental de trabalhadores e trabalhadoras no país.
Por meio da cooperação serão desenvolvidos esforços na construção de sínteses científicas da situação de saúde mental de grupos de trabalhadores/as no país, associadas à tradução e transferência de resultados de pesquisas para uso na atenção integral à saúde mental. A ideia de observatório repousa na perspectiva de um olhar atento, continuado e permanente no tempo, capaz de identificar padrões, tendências, movimentos e dinâmicas. Não se trata apenas de observação, mas de um olhar implicado. Neste caso, acrescenta-se à ideia de observação cuidadosa, a perspectiva de atuação, conformando a perspectiva de um olhar para a ação.
Assim, o Observatório se constituirá como instrumento de disseminação de informações e resultados de estudos e análises de situação de saúde, oferecendo suporte à decisão pública, à implementação de práticas, políticas e ações inovadoras, a partir da produção coletiva e da socialização do conhecimento. A consolidação do observatório auxiliará no planejamento de ações, articulando universidades-serviços de saúde, sindicatos e a sociedade, tendo como fio condutor a meta de fortalecimento da VISAT e a construção de marcos regulatórios dos ambientes psicossociais de trabalho para proteção da saúde mental e qualidade de vida no trabalho.